Критические состояния

Критические состояния

Перепост статьи. Путешествие за три моря (впечатления от американской неотложной медицины) «Неотложная медицина» № ½ С.В. Царенко Лечебно-реабилитационный центр Росздрава, Москва. Настоящее сообщение не претендует на полноценный анализ американского пути организации неотложной помощи и поэтому представляет собой эссе. Автор идеи написания этого сообщения, заведующий кафедрой профессор Е.А. Евдокимов, посчитал, что такие путевые заметки могут принести пользу коллегам. Я был в США четыре раза, в 7 разных штатах, в 9 госпиталях. В некоторых из них стажировался почти по месяцу, в частности, в Лос-Анджелесе и в Сиэтле. Пусть читатель сам судит, насколько данное сообщение получилось интересным и полезным. Общие замечания Америка… Страна, вызывающая массу споров и противоречивых оценок, часто достаточно резких. Одним людям она очень не нравится, другие просто захлебываются от восторга при упоминании об американском образе жизни. Скажу сразу, что я занимаю промежуточную позицию: восхищаюсь американскими достижениями, но жить там не хотел бы. Почему? Основная причина — в США практически нет настоящей свободы. Свободу там заменяет огромное количество правил. При их тщательном выполнении может даже привидеться эта самая свобода!

Такие философские тонкости, как «свобода — это осознанная необходимость» большинство американцев «не беспокоят». Но насчёт составления правил они просто мастера. Я бы сказал больше: гениальные менеджеры. Говорю это без капли иронии. И благодаря мастерству составления правил и алгоритмов действия в Америке есть чему поучиться русскому врачу. Экстренная помощь по-американски (начальные этапы)

Организация экстренной помощи в США существенно отличается от российской. Напомню читателю, что на догоспитальном этапе её оказывают парамедики. По-сути, это люди с мини- мальным медицинским образованием, которых обучили за 3–6 месяцев навыкам сердечно-лёгочной реанимации и ещё нескольким несложным алгоритмам. Их задача — не дать умереть больному вне больницы. Но, к их чести, то, чему их научили, парамедики делают великолепно: дефибрилляцию, интубацию трахеи, массаж сердца, иммобилизацию конечностей, обезболивание. Парамедики привозят больного в госпиталь экстренной помощи. Один из мифов, который широко распространён в российской медицинской среде, это тот, что вся медицинская помощь в США оказывается исключительно за наличные деньги или по страховке. Это не совсем так. Деньги там нужно платить. Но не в тот момент, когда человек умирает. В экстренной ситуации никто не выясняет, есть ли у пациента наличные или страховка.

Абсолютно всем в данном госпитале оказывают экстренную помощь на одинаковом уровне, т. е. на максимально возможном. Финансовые риски берёт на себя государство: за неимущих потом платит штат или его субъединица — графство. К неимущим относят как своих граждан, так и незастрахованных иностранцев. Всех больных и пострадавших парамедики доставляют в отделение неотложной помощи — emergency room. Указанная структура — нечто среднее между отечественным приёмным покоем и реанимационным отделением. Чтобы понять, как оно функционирует, следует объяснить некоторые особенности американского здравоохранения. Это чистая правда, что в США, для того чтобы хорошо лечиться, нужно иметь хорошую дорогую страховку или быть участником государственных программ Медикэйд или Медикеэ. В государственные программы попадают ограниченные категории, например, бывшие военнослужащие, ряд категорий пенсионеров. Остальные должны иметь страховку. В рамках такой страховки задействованы семейные доктора, которые проводят профилактические осмотры, лечат нетяжёлые острые и хронические заболевания.

При необходимости они направляют пациентов по той же страховке для стационарного обследования и лечения. Парамедики привезут застрахованных больных в госпиталь экстренной помощи только в случае дорожной аварии или при иной ситуации, непосредственно угрожающей жизни. Но есть огромное число людей, которые не могут позволить купить страховку, поэтому единственный способ для них получить медицинскую помощь — это самим прийти в отделение неотложной медицины. Теперь представьте себе следующую картину. На приём в отделение неотложной помощи парамедики привезли действительно экстренных больных (первая категория). Они же доставили больных, с которыми просто не смогли разобраться из-за отсутствия достаточного медицинского образования (вторая категория). В отделение пришли своим ходом или приехали на попутной машине незастрахованные люди, действительно серьёзно заболевшие (третья категория) и которым просто некуда обратиться за советом по поводу нетяжёлой болезни (четвёртая категория). Это намного больше больных, чем в нашем приёмном покое! Я видел одновременно ожидающих приёма несколько десятков человек. К слову сказать, в Бразилии, в Сан-Пауло, где медицина построена по примеру американской, а застрахованных ещё меньше, мне приходилось наблюдать одновременно несколько сотен человек, пришедших на приём в отделение неотложной помощи. Очевидно, что разрешить ситуацию может помочь только грамотная сортировка. Для этого «на воротах» отделения неотложной помощи находится один или несколько опытных врачей или так называемых регистрированных медсестер (registered nurse). Здесь тоже нужно дать пояснения.

Американская медсестра — это намного более опытный и ответственный человек, чем российская. Ну, конечно, не потому, что она умнее. Её по-другому учат и по-другому платят. В американских больницах медсестры реанимационных отделений сами осуществляют транспортировку больных, имеют достаточно широкие права для самостоятельных назначений пациенту. Последнее, правда, только в рамках утверждённых протоколов, на чём я остановлюсь отдельно. Ещё более опытной и самостоятельной является регистрированная медсестра. Это почти врач, степень автономности которой очень велика. Итак, регистрированная медсестра или врач сортируют поступающих пациентов. И помощь оказывают не по очерёдности поступления, а по тяжести состояния.

Сначала первая категория, потом — вторая и третья. И только когда останется время — будет принят больной четвёртой категории. Сколько больной ожидает приёма, не имеет значения. Если поступят больные, нуждающиеся в более экстренной помощи, ими займутся в первую очередь. Больные четвёртой категории могут провести в ожидании приёма 12–24 часа! Отделение неотложной помощи Если принято решение заняться больным в отделении неотложной помощи (он умирает или до него дошла очередь), то этот процесс расписан по минутам. Врач отделения имеет отдельную специальность. Назовем его врачом-интенсивистом, поскольку в России аналога нет.

Ближе всего у нас к американскому варианту приближается врач скорой помощи. Но в Америке интенсивист — более подготовленный врач. Он умеет практически всё, что у нас умеют реаниматологи. Кроме того, у него есть функции организатора (диспетчера). На этой существенной детали я хотел бы остановиться подробнее. В американском отделении неотложной помощи действует принцип «один врач — один пациент». Это означает, что при поступлении экстренного больного план первичного лечения и обследования вырабатывает один человек — врач-интенсивист. Он решает, на какие обследования направить пациента, каков объём экстренной помощи ему необходим. Например, пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой, он сначала направит на компьютерную томографию (КТ) согласно установленному алгоритму, а потом, имея её результаты, вызовет нейрохирурга. При наличии пневмоторакса врач-интенсивист сам выполнит дренирование плевральной полости, проведёт необходимые рентгенологические исследования, а потом позовёт хирурга. Такой подход позволяет серьёзно ускорить обследование экстренного больного. Читатель может сравнить его с отечественным принципом «много врачей — один больной» не в пользу нашей медицины.

В России экстренного больного на КТ направляет нейрохирург, дренирует плевральную полость торакальный хирург или травматолог и т. д. Существенная разница с Россией ещё и в способе доставки результатов лабораторных и инструментальных исследований. У нас за ними нужно сходить «ножками», в США их можно получить через компьютерную внутрибольничную сеть. В отделении неотложной помощи меня поразили некоторые американские «выдумки». Например, мне продемонстрировали тележку с восемью ящиками. В каждом — особое оборудование для обеспечения доступа к дыхательным путям. В верхнем ящике — обычные воздуховоды и ларингоскопы, в следующем — для более сложных случаев.Чем тяжелее доступ к дыхательнымпутям, тем ниже ящик и тем сложнееоборудование. В самых нижних ящиках находятся фиброволоконная оптика инаборы для коникотомии. Сложности синтубацией трахеи — это штатная ситуация для американского врача-интенсивиста. Он всегда обеспечит доступк трахее без помощи дополнительныхспециалистов и без излишней затратынервной энергии.

Лекарства для экстренной помощи, за исключением наркотических препаратов и снотворных, разложены по открытым полочкам, чтобы к ним было удобно добраться. Часть полочек разного цвета. На мой вопрос, зачем это, мне была продемонстрирована специальная линейка. Линейкой обеспечены все госпиталя, оказывающие помощь взрослому населению. Если по экстренным показаниям к ним доставят ребёнка, у врачей не будет времени на расчёты доз лекарств соответственно возрасту и массе ребёнка, поэтому маленького пациента приложат к линейке, и там, где будут его ножки, там будет цветной участок: синего, зелёного, красного и прочих цветов. А рядом на полке стоят коробочки того же цвета с соответствующими дозами адреналина, атропина, теофиллина и пр. Просто и надёжно! Если больной нуждается в экстренном переливании крови, то в отделении есть маленький лифт, по которому из отдела переливания крови доставят кровь. Если в данной момент нет нужной группы крови, а ситуация не позволяет ждать, то врач-интенсивист может воспользоваться «универсальной» эритромассой — первой резусотрицательной. Для этого он открывает специальный холодильник и тут же раздаётся звонок рядом висящего телефона. Это звонит дежурный трансфузиолог, получивший сигнал после открывания двери этого холодильника. Интенсивист обязан поднять трубку и объяснить свои соображения по поводу переливания «универсальной» эритромассы. Если его доводы убедительные, ему это позволят сделать!

После обследования и необходимых консультаций специалистов врач-интенсивист направляет больного или в оперблок, или специализированную реанимацию, или в обычное отделение. Места в реанимациях есть не всегда, поэтому иногда больные задерживаются в отделении неотложной помощи на несколько суток. Реанимационные отделения Реанимационных коек в Америке очень много. Примерно 1 реанимационная на 10 обычных, что больше в 3–5 раз, чем в Европе и в 10 раз больше, чем в России. Так, в Лос-Анджелесе (Калифорния) в госпитале экстренной помощи на 1000 коек — 110 реанимационных, в Нэшвилле (Теннесси) — 150 на 1300 обычных. В Сиэтле (штат Вашингтон) госпиталь экстренной помощи Харборвью вообще состоит только из реанимационных палат и коек, промежуточных между реанимационными и обычными. Поправляющихся пациентов в Сиэтле переводят в соседние больницы. С реанимационным больным занято огромное количество персонала. С каждым работает отдельная медсестра. Она дежурит не более 12 час. и, как уже говорилось, отвечает за мероприятия ухода, выполнение алгоритмов лечения и обследования, внутрибольничные транспортировки, ведение медицинской документации. Последняя ведётся в электронном виде на прикроватном терминале внутрибольничной сети. На этот же терминал поступает вся информация из лабораторий, кабинетов КТ и МРТ и пр. Часто медсестры осуществляют общение с родственниками. Общение серьёзное — в Сиэтле, например, медсестры обсуждают с родственниками вопросы прекращения бесполезной помощи (withdrawal and withholding of therapy). За респираторную поддержку отвечает специальный человек со средним медицинским образованием — респираторный техник. Он подбирает режимы вентиляции и осуществляет программы дыхательной реабилитации у нескольких больных (как правило, от 3 до 5 человек).

Для полноты картины укажем, что полы моют специальные уборщики, для реабилитации и физиотерапии привлекают отдельный персонал, за обеспечение отделения лекарствами и расходными материалами отвечает менеджер, который только этим и занят. Если ситуация выходит за рамки чётко прописанных протоколов, то медсестра вызывает врача по пейджинговой или мобильной связи. В качестве врача, как правило, работают резиденты разных сроков обучения. Старшие резиденты курируют младших. Старших резидентов курирует штатный врач — attending. Последний один-два раза в день делает общий обход с резидентами. В США нет специальности «реаниматолог». Анестезиологи проводят анестезию в операционной. А реаниматологами, как правило, становятся после дополнительного обучения пульмонологи или, реже анестезиологи и хирурги. Повторю, что американцы страстно любят алгоритмы и прописанные правила. Это позволяет чётко работать медсестрам и молодым врачам-резидентам. В целом это идет на пользу больным: ошибок допускается немного. Но я был свидетелем ситуаций, когда нужно было принять решение, выходящее за рамки штатной ситуации. И это решение принимали слишком поздно. В частной беседе с руководителем реанимационного отделения, профессором Б., я поделился своими соображениями на этот счёт. В ответ мудрый профессор сказал:

«Уважаемый коллега! Пусть дежурные врачи работают по алгоритмам. А мы с Вами придём утром на обход и при необходимости алгоритм изменим!» Ещё один поразивший меня факт — постоянное присутствие родственников в реанимационных палатах. Сначала я это воспринял как весьма раздражающее обстоятельство: бесконечные вопросы и вмешательство в деятельность персонала. Но, поостыв немного, понял, что для больного — это психологическая поддержка и одновременно защита от медицинской халатности. Человеку, находящемуся в критическом состоянии, нужны близкие переживающие люди, а не только квалифицированный медицинский персонал.

Что можно взять из американского опыта в Россию Очевидно, что все, что есть в Америке, механически переносить на российскую почву не нужно. Не надо быстро и радикально ломать сложившуюся систему скорой помощи. Она позволяет не создавать «толкучки» в приёмных покоях, поскольку российский врач с университетским дипломом повезёт в больницу лишь действительно нуждающегося в госпитализации больного. Остальным он окажет помощь на месте, не загружая больницы. Но вот научить этого врача умению американских парамедиков оказывать экстренную помощь стоит! И не только научить интубировать трахею и проводить сердечно-лёгочную реанимацию, но и разместить на каждой машине скорой помощи необходимое оборудование, а на каждой станции скорой помощи — манекены для обучения и тренировки перед дежурством. Но всё же постепенно заменять врачей скорой помощи парамедиками и средним медперсоналом придётся. Организаторам здравоохранения пора понять, что традиция оказания врачебной помощи на догоспитальном этапе постепенно изживает себя. Всё чаще больного нельзя полноценно обследовать и лечить без современного диагностического оборудования: КТ, МРТ, ультразвуковой аппаратуры, лаборатории. Для оказания помощи на современном уровне пациента нужно везти в стационар. Для этого в крупных больницах скорой помощи необходимо организовать отделения неотложной помощи. С этой целью можно полностью скопировать emergency room со всеми её деталями: сортировкой, алгоритмами обследования и лечения, обязанностями и правами врача-интенсивиста. Тогда врач скорой помощи не будет гадать, направлять больного к хирургу или терапевту, в каком из реанимационных отделений есть свободные места и пр. Значительно ускорится обследование экстренного больного, будут сэкономлены людские и материальные ресурсы, возрастёт качество помощи. Кстати, хорошую помощь можно получить и у российских специалистов: военные медики могут многому научить гражданских врачей в вопросах сортировки и этапного оказания помощи.

Неплохо бы и информационные технологии в больницах внедрять, чтобы не бегать в лабораторию за каждым анализом. Сложившиеся обычаи и религиозные традиции не позволят перенять американский опыт по прекращению лечения безнадёжных больных. Жаль, это бы разгрузило часть ресурсов… Наверное, рано пускать в наши отделения реанимации родственников в любое время суток, хотя на несколько минут, вероятно, было бы неплохо. Не нравится мне американская идея с респираторными техниками. Лучше все тонкости управления лечебным процессом сосредоточить в одних руках врача-реаниматолога, как это и заведено в России. В рамках этого сообщения я не буду обсуждать непростую проблему подготовки кадров медицинских сестёр и врачей для реанимационных отделений, поскольку объём проблемы выходит далеко за рамки рассматриваемой темы. Завершая работу, я надеюсь, что она будет полезна читателю. Врачебная профессия предполагает постоянное обучение. Так почему бы не поучиться у других тому, что сами делаем ещё недостаточно хорошо?     Критические состояния

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Девушка с янголами на плечах

Помощь Новичку при Сбоях Компьютера

Заработок в интернете для пенсионеров, компьютерная грамотность и здоровая старость нужно объединить!

blog-i-kunpona